Na Četrtem regionalnem onkološkem kongresu, ki je potekal septembra v Ljubljani, sta dr. Vesna Bišof (UKC, Zagreb) in dr. Cvetka Kuhar Grašič (OI Ljubljana) predstavila novosti na področju internistične onkologije pri obravnavi bolnikov z rakom glave in vratu.
Zatem je dr. Kuhar Grašič prikazala izkušnje z raziskavo, s katero so na Onkološkem inštitutu v Ljubljani pri bolnikih s ponovljenim/razsejanim rakom glave in vratu – v pogojih resnične klinične prakse (real life) – zdravljenje s samostojno kemoterapijo primerjali s kombinacijo kemoimunoterapije.
V predstavitvi raziskave, ki je v teku na OI Ljubljana, je Kuhar Grašič pojasnila, da so njihovi rezultati zelo primerljivi z rezultati registracijske klinične raziskave, KEYNOTE-048. V primerjavi s samostojno kemoterapijo so s kemoimunoterapijo namreč beležili pomembno daljše celokupno preživetje (OS = 13,6 proti 10,4 mesece), kombinacija s pembrolizumabom pa se je pokazala tudi kot relativno varna, čeprav je Kuhar Grašičeva opozorila na pozornost pri imunsko pogojenih neželenih učinkov. Glede kombiniranega zdravljenja je poudarila pomen zdravljenja v ustreznem centru z visoko usposobljenim zdravstvenim osebjem in dovolj veliko frekvenco bolnikov s specifično obliko raka. Ker gre pri raku glave in vratu za zelo heterogeno bolezen in je tumor pogosto lociran v bližini različnih vitalnih struktur je izjemnega pomena tudi multidisciplinarni pristop.
Prva linija zdravljenja – EXTREME proti KEYNOTE-48
V prvi liniji zdravljenja bolnikov s ponovitvijo bolezni oziroma z metastatsko boleznijo je izbor zdravljenja ključnega pomena, Bišof pa je omenila tri ključne raziskave faze III, ki oblikujejo pristop do sistemskega zdravljenja. Prva od njih – klinična raziskava EXTREME – je bila objavljena leta 2008, monoklonsko protitelo cetuksimab pa je v kombinaciji s kemoterapijo (cisplatin, 5-FU) prineslo napredek v preživetju in nov terapevtski standard. Slabosti tega režima so povezane predvsem s težavami zaradi kontinuirane aplikacije 5-FU, pomanjkanjem napovednih biomarkerjev in velikim deležem hudih akutnih neželenih učinkov. Učinkovitost omenjene kombinacije je bila kasneje potrjena v raziskavah in klinični praksi, nov prvolinijski standard pa je desetletje kasneje prinesla imunoterapija s pembrolizumabom, v okviru klinične raziskave KEYNOTE-048. Kot ena od prednosti zaviralca imunskih nadzornih točk je gotovo podpora napovednega biomarkerja, saj je pembrolizumab pri tumorjih z visoko izraznostjo PD-L1 izboljšal preživetje tako v monoterapevtski roki, kot v kombinaciji s kemoterapijo.
Zaradi velikega tveganja za napredovanje je monoterapija z zaviralci imunskih nadzornih točk smiselna samo pri lokoregionalnih tumorjih. Hiperprogresijo – fenomen v katerem lahko imunoterapija v določenih pogojih celo pospeši rast tumorja – beležijo pri 9-29% bolnikov. Zadnja raziskava, v kateri je do izraza prišel sinergizem med cetuksimabom in taksani, je bila poimenovana TPExtreme (faza III). Gre za nekakšno različico raziskave EXTREME, v kateri so fluoropirimidin (5-FU) zamenjali z docetakselom, prav tako pa so spremenili odmerke in število ciklusov. V TPExtreme so skušali ugotoviti, če lahko sinergizem cetuksimba in taksanov prinese tudi razliko v preživetju – tega sicer niso ugotovili, je pa novi režim prinesel pomembne nove podatke o obeh režimih s cetuksimabom; TPExtreme je pokazal manj celokupne toksičnosti, oziroma je ta drugačna (manj akutnega mukozitisa in več febrilne nevtropenije v kombinaciji s taksani).
V drugi liniji sta dobre rezultate pokazala tako pembrolizumab (KEYNOTE-040), kot nivolumab (CheckMate-141), Bišof pa je med odprtimi vprašanji izpostavila vprašanje optimalnega zdravljenja bolnikov z velikim bolezenskim bremenom in visoko izraznostjo PD-L1, pri kombiniranem zdravljenju pa bo v prihodnje potrebno ugotoviti tudi ali je boljše hkratno ali sekvenčno zdravljenje.
Povzel mag. Samo Pitamic