Mineva 10 let, odkar je bila objavljena prelomna študija EMPA-REG OUTCOME, ki je pomembno spremenila zdravljenje srčno-žilnih zapletov pri sladkornih bolnikih ter potrdila vlogo takrat novega zdravila – zaviralca SGLT2 receptorjev empagliflozina. Učinki so presenetili vse in danes je empagliflozin v prvi liniji zdravljenja ne samo pri bolnikih s sladkorno boleznijo tip 2, pač pa tudi pri bolnikih s srčnim popuščanjem in kronično ledvično boleznijo.
»Še pred nekaj leti smo bolnike, ki niso imeli dobro urejene sladkorne bolezni, standardno pošiljali k diabetologu. Od leta 2020 pa tudi družinski zdravniki lahko predpisujemo SGLT2 zaviralce, kar je obravnavo zelo spremenilo. Ne samo, da se je izkazalo, da SGLT2 zaviralci ne škodijo, sekundarni izidi so pokazali, da se zmanjša srčno-žilna umrljivost in ustavi napredovanje kronične ledvične bolezni in srčnega popuščanja. Danes so SGLT2 zaviralci tako v evropskih kot slovenskih smernicah za zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2 uvrščeni takoj za metforminom,« je na 28. Schrottovih dnevih pojasnila Katarina Skubec Moćić, dr. med., specialistka družinske medicine. Izpostavila je bolnike s srčnim popuščanjem (ne glede na ohranjenost iztisnega deleža), ki naj se jim ob kliničnih znakih že v ambulanti družinskega zdravnika predpiše empagliflozin (in ne šele potem, ko opravijo pregled pri kardiologu).
Kardio-renalno-metabolni sindrom
»Zadnja leta pogosto govorimo o kardio-renalno-metabolnem sindromu. V ambulanti družinskega zdravnika je bolnikov, ki ga imajo, veliko. Debelost in motena toleranca za glukozo vodita v inzulinsko rezistenco in višje stopnje kardio-renalno-metabolnega sindroma. Bolniki imajo različne pridružene bolezni – arterijsko hipertenzijo, hiperholesterolemijo, sladkorno bolezen tipa 2, kronično ledvično bolezen, ki potem počasi vodijo v nereverzibilno okvaro organov. Bolnike s kardio-renalno-metabolnim sindromom je potrebno čim prej prepoznati in jih začeti zdraviti. Naša prednost kot družinskih zdravnikov je, da imamo pacienta možnost zelo pogosto spremljati, tudi vsak teden, medtem, ko do kliničnega specialista pridejo enkrat do dvakrat na leto,« je v nadaljevanju povedala Katarina Skubec Moćić in tudi pojasnila, kako hiperglikemija povzroča oksidativni stres in okvarja organe: visoka raven glukoze v krvi obremenjuje glomerule v ledvicah, povzroča njihovo vnetje in sčasoma izgubo funkcije. Aktivira se renin-angiotenzinski sistem (RAS), poviša se tlak, kar dodatno obremeni srce.
Delovanje SGLT2 zaviralcev
Zaviralci natrij-glukoznega kotransporterja-2 (angl. sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors – SGLT2 zaviralci) so peroralna zdravila, ki delujejo v proksimalnem tubulu ledvic, kjer zavirajo SGLT2 – transportni protein, ki sicer reabsorbira glukozo in natrij iz primarnega urina nazaj v kri. Ko ga inhibiramo (zavremo), pride do zmanjšanja glukoze v krvi (ker se več glukoze izloči z urinom). Zaradi natriureze in osmotske diureze pride do zmanjšanja intravaskularnega volumna in blagega znižanja krvnega tlaka (brez refleksne tahikardije). Zaradi glukozurije se zniža intra glomerulni tlak, kar je ključno za zaščito ledvic, je pojasnila zdravnica.
Smernice in priporočila
SGLT2 zaviralci so danes zlati standard priporočil za osebe s sladkorno boleznijo tip 2, še posebej , če imajo pridružene bolezni (kardiovaskularne, kronično ledvično bolezen, srčno popuščanje).
Pri bolnikih s kardiovaskularnimi boleznimi zmanjšajo število dogodkov.
Pri bolnikih s srčnim popuščanjem ima empagliflozin visoko priporočilo (Class I, nivo A) pri mnogih oblikah bolezni, vključno s HfpEF (srčno popuščanje z ohranjenim iztisnim deležem) in HfmrEF (srčno popuščanje z zmerno zmanjšanih iztisnim deležem). SGLT2 zaviralci so tudi temeljna terapija pri srčnem popuščanju z zmanjšanim iztisnim deležem (HFrEF).
Pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo smernice priporočajo uvedbo SGLT2 zaviralcev zaradi zaščite ledvic in srca, uporaba se priporoča tudi pri znižani ocenjeni glomerulni filtraciji. Slovenske klinične smernice sledijo mednarodnim: SGLT2 zaviralci se priporočajo pri sladkorni bolezni tipa 2 pri bolnikih z visokim tveganjem za (oziroma z že prisotno) kardiovaskularno boleznijo, kronično ledvično boleznijo oziroma srčnim popuščanjem.
EMPA-REG OUTCOME
Študija EMPA-REG OUTCOME (objavljena 2015) je bila prva študija, ki je dokazala ne le varnost, ampak tudi kardio-zaščitne učinke empagliflozina in je povsem spremenila paradigmo zdravljenja sladkorne bolezni. Cilj študije je bil oceniti varnost empagliflozina in njegov vpliv na srčno-žilne izide pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 in pridruženo srčno-žilno boleznijo. Šlo je za randomizirano, dvojno slepo, s placebom kontrolirano multicentrično študija, v katero so zajeli 7020 bolnikov, ki so jih v povprečju spremljali 3 leta. Vsi so imeli sladkorno bolezen tipa 2 in visoko tveganje za srčno-žilne dogodke (predhodni srčni infarkt, možganska kap, periferna arterijsko bolezen). Razdelili so jih v dve skupini: ena je prejemala empagliflozin (10 mg ali 25 mg dnevno), druga pa placebo. Vsi so prejemali standardno zdravljenje za sladkorno bolezen in srčno-žilne bolezni – torej terapijo od prej. Izkazalo se je, da je empagliflozin za 38 % zmanjšal smrt zaradi srčno-žilnih vzrokov, za 35 % zmanjšal hospitalizacije zaradi srčnega popuščanja in za 32 % zmanjšal skupno smrtnost. Koristi zdravljenja so bile opažene že zgodaj po začetku zdravljenja.
Sledile so študije učinka empagliflozina pri bolnikih s srčnim popuščanjem in kronično ledvično boleznijo, ki niso imeli sladkorne bolezni tipa 2 in v obeh primerih so bili učinki statistično pomembno ugodni: zmanjšanje hospitalizacij in smrti pri bolnikih s srčnim popuščanjem, zmanjšanje napredovanja kronične ledvične bolezni in potrebe po dializi zaradi odpovedi ledvic.
Pomembni poudarki:
- Vsako leto pri nas začne na novo prejemati antidiabetična zdravila 13 tisoč oseb, dva tisoč jih potrebuje nujno hospitalizacijo zaradi akutnih zapletov sladkorne bolezni tipa 2, med katerimi prevladujeta možganska kap in miokardni infarkt.
- Empagliflozin je prvi SGLT 2 -zaviralec, odobren za zmanjšanje srčno-žilne smrti pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2. Indiciran je za zdravljenje hiperglikemije pri sladkorni bolezni tipa 2 ter neodvisno od prisotnosti sladkorne bolezni za zdravljenje kroničnega srčnega popuščanja in kronične ledvične bolezni.
- SGLT2 zaviralce je potrebno ukiniti tri dni pred nenujnim kirurškim posegom. Če pacient jemlje fiksno kombinacijo z metforminom, je s slednjim potrebno nadaljevati v monoterapiji in ga ukiniti zgolj na dan operacije. Po ukinitvi zaviralca SGLT2 je potreben reden nadzor ravni glukoze v krvi in po potrebi uvedba drugih zdravil za njeno uravnavanje.
Študija EMPA-REG OUTCOME je vodila v nadaljnje študije pri bolnikih s KLB (kronično ledvično boleznijo) ali srčnim popuščanjem brez sladkorne bolezni, ki so potrdile učinek. Empagliflozin je zmanjšal kombinirani izid hospitalizacije zaradi srčnega popuščanja ali smrti zaradi kardiovaskularnih vzrokov za 19 % (študija EMPEROR-Preserved, 2021) in zmanjšal tveganje za hospitalizacijo zaradi srčnega popuščanja ali kardiovaskularno smrt za 25 % (študija EMPEROR-Reduced, 2020).
Povzeli v redakciji Nove medicine
